Tapaturma

Lue ensin ohjeet ja täytä sitten vahinkoilmoitus Omilla sivuilla.

Ilmoita henkilövahingosta

Ilmoita meille uudesta vahingosta vahinkoilmoituksella. Samalla lomakkeella voit ilmoittaa myös sellaisista uusista kuluista, jotka liittyvät jo aiemmin ilmoittamaasi vahinkoon. Käsittelemme asiasi viipymättä, jää siis odottamaan korvauspäätöstämme tai yhteydenottoamme.

Mikäli tarvitsemme sinulta lisätietoja tai tositteita, otamme sinuun yhteyttä. Huomaathan ennen vahinkoilmoituksen tekoa hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvausosuuden Kelasta.

Suurempaan yksittäiseen toimenpiteeseen, kuten esimerkiksi leikkaukseen, voit saada maksusitoumuksen. Maksusitoumuksen käsittelyä varten tarvitsemme lääkärin lausunnon, josta selviää tehtävä toimenpide ja sen kustannusarvio. Tee kuitenkin aina ensin ilmoitus tapaturmasta.

Ilmoita tapaturmasta Omilla sivuilla. Jos sinulla ei ole verkkopankkitunnuksia käytössä, tee ilmoitus henkilövahinkolomakkeella.

Tapaturmavahinkojen käsittely

Mikä on tapaturma?

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Tapaturmaksi ei katsota tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka sinulle on sattunut tapaturma, ei vakuutuksesta korvata niitä seurauksia, jotka johtuvat sinulla esimerkiksi ennestään olevasta kulumasairaudesta. Korvattavuuteen ei vaikuta, onko sairaus ollut aiemmin tiedossasi vai ei.

Liikkujan lisäturva

Mikäli vakuutukseesi sisältyy Liikkujan lisäturva, korvataan siitä liikkujalle tyypillisiä vammoja, joita perustapaturmavakuutus ei korvaa. Turvasta korvataan tapaturmien lisäksi äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja.

Tapaturman käsittely

Mikäli sinulle on sattunut tapaturma, saatamme tarvita korvausasian käsittelyä varten sairauskertomustiedot, tutkimustulokset, lääkärinlausunnot ja hoitokulutositteet hoidon alusta lähtien. Toimitathan asiakirjat vain, mikäli pyydämme niitä.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, mikäli olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten ja se on toimitettu meille alkuperäisenä. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Päiväraha ja sen hakeminen

Mikäli vakuutukseesi sisältyy turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta ja olet jäänyt tapaturman vuoksi sairauslomalle, tarvitsemme korvausasian käsittelyä varten

  • A-lääkärintodistuksen, mikäli kyseessä on lyhytaikainen työkyvyttömyys
  • E-lääkärinlausunnon, mikäli kyseessä on tapaturman aiheuttama pidempiaikainen työkyvyttömyys.

Päiväraha on veronalaista ansiotuloa, josta teemme ennakonpidätyksen ja josta ilmoitamme verottajalle. Ennakonpidätystä varten tarvitsemme sivutuloverokortin tai erikseen päivärahakorvausta varten hankitun verokortin.

Korvauksen hakeminen pysyvästä haitasta

Mikäli vakuutukseesi sisältyy turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta ja tapaturmasta on jäänyt sinulle lääketieteellisesti arvioitavaa pysyvää haittaa, tarvitsemme korvausasian käsittelyä varten hoitavalta lääkäriltä E-lääkärinlausunnon vamman tilankuvauksin. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta voidaan määritellä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, mikäli olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten ja se on toimitettu meille alkuperäisenä. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Yleisimmät kysymykset

Kenen vahingosta voin ilmoittaa ja kuka saa korvauspäätöksen?

Voit ilmoittaa sekä oman sairautesi tai tapaturman kuluista että myös perheenjäsentesi kuluista. Korvauspäätöksen lähetämme kuitenkin aina täysi-ikäiselle vakuutetulle hänen Omille sivuillensa. Alaikäisen lapsen korvauspäätökset näytetään vakuutuksenottajan Omilla sivuilla.

Miten voin saada maksusitoumuksen?

Voit saada maksusitoumuksen (eli ennakkoratkaisun korvattavuudesta) suurempaan yksittäiseen toimenpiteeseen, esimerkiksi leikkaukseen. Kun olet tehnyt korvaushakemuksen, voit hakea maksusitoumusta toimittamalla lääkärin lausunnon, josta selviää tehtävä toimenpide ja sen kustannusarvio. Käsittelemme maksusitoumusasiat mahdollisimman pian. Voit valita sopivan hoitopaikan itsellesi.

Vakuutusturvastasi riippuen vakuutuksen tulee olla voimassa kulujen syntyhetkellä.

Maksusitoumuksen saatuasi voi hoitolaitos lähettää hoitolaskun suoraan meille. Vähennämme laskusta mahdollisen vakuutuksen omavastuuosuuden. Sairaalan hoitopäivämaksu maksetaan vakuutuksen päivittäisen enimmäiskorvausmäärään saakka. Omavastuun ja sairaalahoitopäivämaksun näet Omilla sivuillasi.

Pitääkö hakea Kela-korvausta?

Ota Kela-kortti mukaan lääkäriin lähtiessäsi, yleensä lääkäriasema sekä apteekki vähentävät kuluista Kela-osuuden valmiiksi.

Jos Kelan korvausta ei ole vähennetty, hae sairausvakuutuslain mukainen korvaus ensin itse Kelasta ja tämän jälkeen voit hakea korvausta vakuutuksestasi. Ota kulutositteista kopiot ennen kuin lähetät tositteet Kelaan, saatamme tarvita kopioita korvausratkaisun tekemistä varten. Kelasta korvausta tulee hakea kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksamisesta.

Mitä vakuutuskaudella tarkoitetaan?

Vakuutuskausi on sovittu ajanjakso, joka on merkitty vakuutuskirjaan vakuutuksen voimassaoloajaksi. Vakuutussopimus jatkuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, ja määräaikainen vakuutussopimus on voimassa sovitun ajan.

Esimerkki: Tämän hetkinen vakuutuskautesi on 1.4.2016 – 31.3.2017. Uusi vakuutuskausi alkaa 1.4.2017, jolloin mm. mahdolliset ehto- sekä omavastuumuutokset vakuutuksissa astuvat voimaan. Korvaustilanteessa kulujen syntyhetki määrää, miltä vakuutuskaudelta kuluja korvataan.

Mikä on omavastuu?

Vakuutukset voivat olla ilman omavastuuta, perusomavastuulla tai perusomavastuu + 10 %. Näet vakuutuksesi omavastuun Omilta sivuiltasi kohdasta Vakuutukseni.

Mikäli vakuutuksessasi on omavastuu, vähennetään omavastuuosuus korvaussummasta. Hoitokuluturvan omavastuu on vakuutuskausikohtainen ja se muodostuu perusomavastuusta. Perusomavastuu vähennetään vain kerran vakuutuskaudessa. Useimmissa vakuutuksissa perusomavastuun lisäksi omavastuuna vähennetään aina 10 % perusomavastuun ylittävistä kustannuksista, kuitenkin enintään omavastuun enimmäismäärä.

Esimerkki Venlalla on sairauskuluvakuutus, jonka perusomavastuu on 150 € + 10 %. Venla kaatuu pihalla ja hänen kätensä murtuu. Murtuman hoidosta aiheutuu kuluja 320 €. Kulujen määrästä vähennetään ensin perusomavastuu 150 € ja jäljelle jäävästä määrästä (170 €) 10 % eli 17 €. Venlalle korvataan 153 €.

Venla sairastuu saman vakuutuskauden aikana flunssaan. Hoidosta hänelle aiheutuu kuluja 130 €. Kuluista vähennetään 10 % eli 13 €. Sairauden johdosta korvattava määrä on 117 €.

Miten haen päivärahaa?

Mikäli vakuutukseesi sisältyy päivärahakorvaus työkyvyttömyysajalta, voit hakea päivärahaa toimittamalla meille sairauslomatodistuksen. Lyhyemmät työkyvyttömyysajat voidaan yleensä käsitellä A-lääkärintodistuksen perusteella. Pidempiaikaisten työkyvyttömyyksien käsittelemiseksi tarvitsemme tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä E-lääkärinlausunnon ja sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä B-lääkärinlausunnon.

Päivärahakorvaus on verollista sivutuloa, josta pidätämme veron 50 %:n mukaan. Mikäli sivutulosi veroprosentti on pienempi kuin 50 % voit toimittaa kopion sivutuloverokortista, jolloin pidätämme sen mukaisen veron. Voit myös hankkia verotoimistosta erillisen verokortin päivärahakorvausta varten. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen.

Lisätietoja löydät Henkilövakuutusehtojen kohdasta 3.4, Turva lyhytaikaisen työkyvyttömyyden ajalta ja 3.5, Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, mikäli olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten ja se on toimitettu meille alkuperäisenä. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Miten haen pysyvän haitan korvausta?

Turva tapaturman varalta

Mikäli vakuutuksesi sisältää Turvan tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, voit hakea korvausta aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Pysyvän haitan ratkaisua varten sinun tulee toimittaa meille E-lääkärinlausunto vamman tilankuvauksin. Lisätietoa vakuutusturvasta löydät Henkilövakuutusehtojen kohdasta 3.9.

Turva sairauden ja tapaturman varalta

Mikäli vakuutuksesi sisältää Turvan pysyvän haitan varalta, voit hakea korvausta sairauden tai tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Pysyvän haitan ratkaisua varten sinun tulee toimittaa meille sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta B-lääkärinlausunto sekä tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta E-lääkärinlausunto vamman tilankuvauksin. Lisätietoa vakuutusturvasta löydät Henkilövakuutusehtojen kohdasta 3.9.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, mikäli olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten ja se on toimitettu meille alkuperäisenä. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Pysyvän haitan korvaus ei ole veronlaista tuloa.

Korvataanko matkakulut?

Matkakulut eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi. Poikkeuksena ovat Matkavakuutus ja Joustoturvavakuutus, joiden perusteella korvataan kohtuulliset ja välttämättömät matkakustannukset. Yksityisauton käytöstä syntyneitä kuluja korvataan enintään 0,25 euroa/km.

Korvataanko fysikaalinen hoito tai kuntoutus?

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso.

Fysikaalista hoitoa korvataan ainoastaan tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Muussa tapauksessa fysikaalista hoitoa ei korvata vakuutuksesta.

Vakuutuksesta ei korvata kuntoutusta.

Miten Liikkujan lisäturvasta korvataan fysikaalista hoitoa?

Liikkujan lisäturvasta korvataan fysikaalinen hoito enintään viideltä käyntikerralta vahinkoa kohden.

Korvataanko terapiat ja niihin liittyvät tutkimukset?

Hoitokulukorvausta ei makseta puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- tai neuropsykologisesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta.

Vakuutuksesta ei korvata esimerkiksi

  • koulukypsyystutkimuksia
  • neuropsykologisia tutkimuksia
  • puheterapiaa
  • toimintaterapiaa
  • psykoterapiaa

Muista huolehtia vakuutuksista

Tutustu aktiiviliikkujan tapaturmavakuutukseen ja urheiluvakuutukseen