Hae korvausta hoitokuluista

Sairaus ja sen käsittely

Sairaudella tarkoitetaan ohimenevää sairautta, kuten esimerkiksi flunssaa, kuumetta tai vatsatautia, sekä kroonista sairautta, kuten esimerkiksi astmaa tai diabetesta. Myös erilaiset kulumat ja rappeumat ovat sairauksia.

Sairaustapauksissa saatamme tarvita korvausasian käsittelyä varten sairauskertomuskopiot, kulutositteet ja lääkärinlausunnot. Toimitathan asiakirjat vain, jos pyydämme niitä erikseen.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, jos olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Päivärahan hakeminen

Raskaudesta johtuva sairastaminen

Raskaudesta aiheutuneita kuluja ei korvata henkilövakuutuksesta. Poikkeuksena ovat matkalla ennen raskausviikkoa 29 aiheutuneet ensiapuluonteiset hoitokulut. Tällöin vakuutuksesta korvataan mahdollisesta komplikaatiosta aiheutunut akuutti ensiapuhoito, mutta ei muita kuluja.

Korvauksen hakeminen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta

Jos vakuutukseesi sisältyy turva pysyvän haitan varalta ja sairaus on aiheuttanut sinulle lääketieteellisesti arvioitavaa pysyvää haittaa, tarvitsemme korvausasian käsittelyä varten B-lääkärinlausunnon.

Sairauden aiheuttama pysyvä haitta voidaan määritellä, kun sairaudentila on vakiintunut, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua hoidon alkamisesta ja/tai sairauden toteamisesta.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, jos olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Mikä on tapaturma?

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Tapaturmaksi ei katsota tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka sinulle on sattunut tapaturma, ei vakuutuksesta korvata niitä seurauksia, jotka johtuvat esimerkiksi ennestään olevasta kulumasta. Korvattavuuteen ei vaikuta, onko sairaus ollut aiemmin tiedossasi vai ei.

Laaja tapaturmavakuutus korvaa hoitokuluja laajemmin

Laaja tapaturmavakuutus kattaa tapaturmien lisäksi myös äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleita, rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja. Laaja tapaturmavakuutus korvaa esimerkiksi seuraavia tilanteita:

• jänteen venähdys ja repeämä sekä jännetulehdus
• lihasvenähdys ja -repeämä
• napa- ja nivustyrä
• polven nivelkierukan repeämä
• nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno
• penikkatauti
• rasitusmurtuma
• tennis- ja golfkyynärpää
• akillesjänteen tulehdus tai repeämä
• olkapään jännealueen tulehdus
• kantakalvon tulehdus.

Tapaturman käsittely

Jos sinulle on sattunut tapaturma, tee vahinkoilmoitus Omilla sivuilla. Korvausasian käsittelyä varten saatamme tarvita asiakirjoja (sairauskertomustietoja, tutkimustuloksia, lääkärinlausuntoja ja hoitokulutositteita). Mikäli tarvitsemme näitä asiakirjoja, olemme sinuun yhteydessä. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Päivärahan hakeminen

Korvauksen hakeminen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta

Jos vakuutukseesi sisältyy turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta ja tapaturmasta on jäänyt sinulle lääketieteellisesti arvioitavaa pysyvää haittaa, tarvitsemme korvausasian käsittelyä varten hoitavalta lääkäriltä E-lääkärinlausunnon, joka sisältää vamman tilankuvauksen. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta voidaan määritellä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Jos vakuutukseesi sisältyy turva lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta ja olet jäänyt tapaturman tai sairauden takia sairauslomalle, voit hakea päivärahaa. Tarvitsemme korvausasian käsittelyä varten

• A-lääkärintodistuksen, jos kyseessä on lyhytaikainen työkyvyttömyys
• B-lääkärinlausunnon, jos kyseessä on sairauden aiheuttama pidempiaikainen työkyvyttömyys
• E-lääkärinlausunnon, jos kyseessä on tapaturman aiheuttama pidempiaikainen työkyvyttömyys.

Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen. Päiväraha on veronalaista ansiotuloa, josta teemme ennakonpidätyksen ja josta ilmoitamme verottajalle. Ennakonpidätystä varten tarvitsemme sivutuloverokortin tai erikseen päivärahakorvausta varten hankitun verokortin.

Jos et toimita meille korvauksen maksamista varten verokorttia, pidätämme korvauksesta 50 %:n mukaisen veron.

Maksamme palkkion lääkärinlausunnosta, jos olemme tarvinneet sitä korvausasian ratkaisua varten. Muut lääkärinlausuntopalkkiot eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Voit saada maksusitoumuksen suurempaan yksittäiseen toimenpiteeseen, esimerkiksi leikkaukseen. Useimmiten lääkärit lähettävät maksusitoumuspyynnön puolestasi Ifiin.

Käsittelemme maksusitoumuspyynnöt mahdollisimman pian ja ilmoitamme lääkäriasemalle ja sinulle päätöksestä. Näet maksusitoumuspäätöksen aina Omilla sivuilla.

Maksusitoumuksen saatuasi lääkäriasema lähettää hoitolaskun suoraan meille. Vähennämme laskusta mahdollisen vakuutuksen omavastuuosuuden, jonka lääkäriasema laskuttaa sinulta. Sairaalan hoitopäivämaksu maksetaan vakuutuksen päivittäisen enimmäiskorvausmäärään saakka. Omavastuun ja sairaalahoitopäivämaksun näet Omilla sivuilla.

Kenen vahingosta voin ilmoittaa ja kuka saa korvauspäätöksen?

Voit ilmoittaa oman sairautesi tai tapaturman kuluista sekä perheenjäsentesi kuluista. Korvauspäätöksen lähetämme kuitenkin aina täysi-ikäiselle vakuutetulle hänen Omille sivuillensa. Alaikäisen lapsen korvauspäätökset näytetään vakuutuksenottajan Omilla sivuilla.

Pitääkö minun hakea Kela-korvausta?

Ota Kela-kortti mukaan lääkäriin lähtiessäsi, sillä lääkäriasema ja apteekki vähentävät kuluista Kela-osuuden valmiiksi.

Jos Kela kortti ei ole mukana ja korvausta ei ole vähennetty, hae sairausvakuutuslain mukainen korvaus ensin itse Kelasta. Sen jälkeen voit hakea korvausta vakuutuksestasi. Ota kulutositteista kopiot ennen kuin lähetät tositteet Kelaan, koska saatamme tarvita kopioita korvausratkaisun tekemistä varten. Hae korvausta Kelasta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksamisesta.

Mitä vakuutuskaudella tarkoitetaan?

Vakuutuskausi on sovittu, yleensä vuoden mittainen ajanjakso, joka on merkitty vakuutuskirjaan vakuutuksen voimassaoloajaksi. Vakuutussopimus jatkuu vakuutuskauden kerrallaan. Määräaikainen vakuutussopimus on voimassa sovitun ajan.

Esimerkki: Tämän hetkinen vakuutuskautesi on 1.4.2018 – 31.3.2019. Uusi vakuutuskausi alkaa 1.4.2019, jolloin mm. mahdolliset ehto- sekä omavastuumuutokset  astuvat voimaan. Kun haet korvausta, kulujen syntyhetki (esim. lääkärikäynti) määrää, miltä vakuutuskaudelta kuluja korvataan.

Mikä on omavastuu?

Useissa vakuutuksissa on omavastuu, joka on sinun vastuullesi jäävä osuus vahingon hinnasta. Näet vakuutuksesi omavastuun Omilta sivuilta kohdasta Vakuutukseni.

Jos vakuutuksessasi on omavastuu, omavastuuosuus vähennetään korvaussummasta. Hoitokuluturvan omavastuu on vakuutuskausikohtainen.

Jos vakuutuksessasi on niin kutsuttu perusomavastuu, se vähennetään vain kerran vakuutuskaudessa. Useimmissa vakuutuksissa vähennetään lisäksi aina 10 % perusomavastuun ylittävistä kustannuksista, kuitenkin enintään perusomavastuun enimmäismäärä.

Esimerkki: Venlalla on sairausvakuutus, jonka omavastuu on 150 € + 10 % kuluista. Venla kaatuu pihalla ja hänen kätensä murtuu. Murtuman hoidosta aiheutuu kuluja 320 €. Kulujen määrästä vähennetään ensin perusomavastuu 150 € ja jäljelle jäävästä määrästä (170 €) 10 % eli 17 €. Venlalle korvataan 153 €.

Venla sairastuu saman vakuutuskauden aikana flunssaan. Hoidosta hänelle aiheutuu kuluja 130 €. Kuluista vähennetään 10 % eli 13 €. Venla saa korvausta 117 €.

Miten haen pysyvän haitan korvausta?

Turva tapaturman varalta

Jos vakuutuksesi sisältää turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta, voit hakea korvausta aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Toimita meille E-lääkärinlausunto, joka sisältää vamman tilankuvauksen.

Turva sairauden ja tapaturman varalta

Jos vakuutuksesi sisältää turvan pysyvän haitan varalta, voit hakea korvausta sairauden tai tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Toimita meille sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta B-lääkärinlausunto sekä tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta E-lääkärinlausunto, joka sisältää vamman tilankuvauksen.

Pysyvän haitan korvaus ei ole veronlaista tuloa.

Korvataanko matkakulut?

Matkakuluja ei korvata vakuutuksesta.

Korvataanko fysikaalinen hoito tai kuntoutus?

Fysikaalista hoitoa korvataan ainoastaan tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Muussa tapauksessa fysikaalista hoitoa ei korvata vakuutuksesta. Vakuutuksesta ei korvata kuntoutusta. Fysikaalisen hoidon kohtuulliset kustannukset korvataan, jos hoito annetaan tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen ja jos hoito on lääkärin määräämää. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso.

Korvataanko terapiat ja niihin liittyvät tutkimukset?

Korvausta ei makseta puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- tai neuropsykologisesta tai muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta.

Vakuutuksesta ei korvata esimerkiksi

• koulukypsyystutkimuksia
• neuropsykologisia tutkimuksia
• puheterapiaa
• toimintaterapiaa
• psykoterapiaa.