Sök ersättning för vårdkostnader

Sjukdom och handläggning av sjukdomsfall

Med sjukdom avses både övergående sjukdomar, t.ex. förkylning, feber eller magsjuka, och kroniska sjukdomar, t.ex. astma eller diabetes. Också olika former av slitage och degeneration betraktas som sjukdomar.

Vid sjukdomsfall kan vi för handläggningen av ersättningsärendet behöva kopior av sjukjournalen, kostnadsverifikat och läkarutlåtanden. Skicka dokumenten endast, om vi begär att få dem.

Vi betalar arvodet för läkarutlåtande, om vi har behövt det för att avgöra ersättningsärendet och om det skickats till oss i original. Övriga arvoden för läkarutlåtande ersätts inte från försäkringen.

Sjukdom till följd av graviditet

Kostnader som orsakats av graviditet ersätts inte från personförsäkringen. Ett undantag är vårdkostnader med karaktär av första hjälpen som orsakats under resa före den 29:e graviditetsveckan: då ersätter försäkringen akut vård till följd av eventuella komplikationer, men inte andra kostnader.

Ansökan om ersättning för bestående men

Om din försäkring inkluderar skydd i händelse av bestående men och du till följd av sjukdom har orsakats ett bestående men som kan uppskattas på medicinska grunder, behöver vi ett B-läkarutlåtande för handläggningen av ersättningsärendet.

Bestående men till följd av sjukdom kan fastställas då sjukdomstillståndet har stabiliserats, dock tidigast ett år efter att vården inletts och/eller sjukdomen konstaterats.

Vi betalar arvodet för läkarutlåtande, om vi har behövt det för att avgöra ersättningsärendet och om det skickats till oss i original. Övriga arvoden för läkarutlåtande ersätts inte från försäkringen.

Vad är ett olycksfall?

Med olycksfall avses en plötslig och oväntad händelse som orsakar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades förskyllan till följd av inverkan av en yttre faktor. Med olycksfall avses också drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, gasförgiftning, plötslig skada till följd av betydande växling i lufttryck och förgiftning på grund av ämne som intagits av misstag, förutsatt att de inträffat utan den försäkrades förskyllan.

Med olycksfall avses inte sjukdom, lyte eller kroppsskada utan samband med ett olycksfall och inte heller degenerationer i hållnings- eller rörelseorganen, även om de skulle ha varit symtomfria före olycksfallet. Det innebär att även om du skulle ha råkat ut för ett olycksfall, ersätter försäkringen inte sådana följder som beror på t.ex. tidigare slitageskador. Ersättningen är inte beroende av om du har känt till sjukdomen eller inte.

Den omfattande olycksfallsförsäkringen ersätter vårdkostnader mer omfattande

Den omfattande olycksfallsförsäkringen täcker utöver olycksfall också vårdkostnader för belastningsskador och sjukdomsrelaterade skador som uppdagats i samband med en plötslig rörelse eller kraftansträngning. Den omfattande olycksfallsförsäkringen ger ersättning t.ex. i följande situationer:

• sträckning och bristning i sena samt seninflammation
• sträckning och bristning i muskel
• navel och ljumskbråck
• meniskruptur i knäet
• urledvridning av led eller knäskål
• träningsvärk i skenbenen
• stressfraktur
• tennis- och golfarmbåge
• inflammation eller bristning i akillessenan
• inflammation i axelleden
• inflammation i fotsulans bindvävshinna.

Handläggning av olycksfall

Om du har råkat ut för ett olycksfall, gör skadeanmälan på Mina sidor. För handläggningen av ersättningsärendet kan vi behöva olika dokument (sjukjournaler, undersökningsresultat, läkarutlåtanden och vårdkostnadsverifikat). Vi kontaktar dig, om vi behöver dessa dokument. Övriga arvoden för läkarutlåtande ersätts inte från försäkringen.

Ansökan om dagpenning

Ansökan om ersättning för bestående men till följd av olycksfall

Om din försäkring inkluderar skydd i händelse av bestående men till följd av olycksfall och olycksfallet har efterlämnat ett bestående men som kan uppskattas på medicinska grunder, behöver vi för handläggningen av ersättningsärendet ett E-läkarutlåtande av den behandlande läkaren med en beskrivning av skadans status. Bestående men till följd av olycksfall kan fastställas tidigast ett år efter olycksfallet.

Om det i din försäkring ingår skydd i händelse av kortvarig arbetsoförmåga och du blivit sjukskriven på grund av ett olycksfall eller sjukdom, kan du ansöka om dagpenning. För handläggning av ersättningsärendet behöver vi

• ett A-läkarutlåtande, om det är fråga om kortvarig arbetsoförmåga
• ett B-läkarutlåtande, om det är fråga om långvarig arbetsoförmåga till följd av sjukdom
• ett E-läkarutlåtande, om det är fråga om långvarig arbetsoförmåga till följd av olycksfall.

Dagpenning betalas ut månadsvis i efterskott. Dagpenningen är skattepliktig förvärvsinkomst. Vi verkställer förskottsinnehållning på dagpenningen och anmäler inkomsten till skattemyndigheten. För förskottsinnehållningen behöver vi ett skattekort för biinkomst eller ett skattekort som skaffats separat för dagpenningsersättning.

Om du inte lämnar in ett skattekort för utbetalning av ersättning, innehåller vi 50 % i förskottsinnehållning på ersättningen.

Vi betalar arvodet för läkarutlåtande, om vi har behövt utlåtandet för att avgöra ersättningsärendet. Övriga arvoden för läkarutlåtande ersätts inte från försäkringen.

Du kan få en betalningsförbindelse för ett större enskilt ingrepp, t.ex. en operation. Oftast skickar läkaren begäran om betalningsförbindelse till If på dina vägnar.

Vi behandlar begäran om betalningsförbindelse så fort som möjligt och meddelar läkarstationen och dig om vårt beslut. Du ser betalningsförbindelsen alltid på Mina sidor.

När du fått en betalningsförbindelse, skickar läkarstationen vårdfakturan direkt till oss. Från fakturan drar vi av en eventuell självriskandel för försäkringen, som läkarstationen fakturerar dig. Sjukhusets vårddagsavgift betalas upp till försäkringens dagliga maximiersättning. Självrisken och sjukhusets vårddagsavgift finns på Mina sidor.

För vems del kan jag göra skadeanmälan och till vem skickas ersättningsbeslutet?

Du kan anmäla kostnader för sjukdom eller olycksfall som drabbat dig själv och också kostnader som orsakats dina familjemedlemmar. Om den försäkrade är myndig, skickas ersättningsbeslutet alltid till den försäkrade själv, till hans eller hennes Mina sidor. Om det är fråga om ett minderårigt barn syns ersättningsbeslutet i försäkringstagarens Mina sidor.

Hur får jag en betalningsförbindelse?

Du kan få en betalningsförbindelse, dvs. ett förhandsbeslut om ersättningsbarhet, för ett större enskilt ingrepp, t.ex. en operation. När du gjort ersättningsansökan, kan du ansöka om betalningsförbindelse genom att skicka oss ett läkarutlåtande, varav framgår det planerade ingreppet och en kostnadskalkyl för ingreppet. Vi handlägger betalningsförbindelseärenden så fort som möjligt, inom cirka 7 dygn. Du kan själv välja lämplig vårdplats. Beroende på ditt försäkringsskydd ska försäkringen vara i kraft då kostnaderna uppstår.

Efter att du fått en betalningsförbindelse, kan vårdinrättningen skicka räkningen för vården direkt till oss. Från räkningen drar vi av den eventuella självriskandel som tillämpas på försäkringen. Ersättning för dagavgifter på sjukhus betalas upp till den dagliga maximiersättningen i försäkringen. Du ser självrisken och vårddagsavgiften i Mina sidor.

Ska jag söka ersättning från FPA?

Ta alltid med FPA-kortet då du uppsöker läkare. I allmänhet drar läkarstationen och apoteket färdigt av FPA:s andel från kostnaderna.

Om FPA:s ersättningsandel inte har dragits av, ska du först ansöka om ersättningsandelen enligt sjukförsäkringslagen från FPA och därefter söka ersättning från din försäkring. Ta kopior av kostnadsverifikaten innan du skickar verifikaten till FPA, eftersom vi kan behöva kopiorna för att fatta beslut i ersättningsärendet. Ansökan om ersättning från FPA ska göras inom sex månader från det att kostnaderna har betalats.

Vad avses med försäkringsperiod?

Försäkringsperioden är den avtalade period som antecknats i försäkringsbrevet som försäkringens giltighetstid. Försäkringsavtalet fortsätter en avtalad försäkringsperiod i sänder, och ett tidsbestämt försäkringsavtal gäller den avtalade tiden.

Exempel på försäkringsperiod

Din försäkringsperiod är för närvarande 1.4.2012–31.3.2013. Din nya försäkringsperiod börjar 1.4.2013, varvid bl.a. eventuella ändringar i försäkringsvillkoren och självriskerna träder i kraft.

Vad avses med självrisk?

De flesta försäkringar har en självrisk, som är den andel av skadebeloppet som du ska betala. Du ser självrisken för din försäkring på Mina sidor under Mina försäkringar.

Om din försäkring har en självrisk, dras självriskandelen av från ersättningen. Självrisken i vårdkostnadsskyddet gäller per försäkringsperiod.

Om din försäkring har en s.k. grundsjälvrisk, dras den av endast en gång per försäkringsperiod. I de flesta försäkringar görs dessutom avdrag för 10 % av de kostnader som överstiger grundsjälvrisken, dock högst beloppet av den maximala grundsjälvrisken.

Hur söker jag ersättning för bestående men?

Skydd i händelse av olycksfall

Om din försäkring inkluderar Skydd i händelse av bestående men till följd av olycksfall, kan du söka ersättning tidigast ett år efter att olycksfallet inträffat. För beslut om bestående men ska du tillställa oss ett E-läkarutlåtande jämte en beskrivning av skadans status. Mer information om försäkringsskyddet finns i punkt 3.9 i Personförsäkringsvillkoren.

Skydd i händelse av sjukdom och olycksfall

Om din försäkring inkluderar Skydd i händelse av bestående men, kan du söka ersättning för bestående men till följd av sjukdom eller olycksfall. För beslut om bestående men ska du tillställa oss ett B-läkarutlåtande, om det bestående menet orsakats av sjukdom och ett E-läkarutlåtande jämte en beskrivning av skadans status, om det bestående menet orsakats av ett olycksfall. Mer information om försäkringsskyddet finns i punkt 3.9 i Personförsäkringsvillkoren.

Vi betalar arvodet för läkarutlåtande, om vi har behövt det för att avgöra ersättningsärendet och om det skickats till oss i original. Övriga arvoden för läkarutlåtande ersätts inte från försäkringen. Ersättningen för bestående men är inte skattepliktig inkomst.

Ersätts resekostnaderna?

Resekostnader som orsakats vid uppsökande av vård ersätts inte från försäkringen.

Ersätts fysikalisk vård eller rehabilitering?

De vårdkostnader som ersätts är skäliga kostnader för fysikalisk vård som ordinerats av läkare efter operations- eller gipsbehandling till följd av en olycksfallsskada som ersatts från försäkringsskyddet. Per olycksfall ersätts en vårdperiod omfattande högst 15 behandlingsgånger.

Fysikalisk vård ersätts endast efter operations- eller gipsbehandling till följd av olycksfall. I annat fall ersätts fysikalisk vård inte från försäkringen.

Försäkringen ersätter inte rehabilitering.

Hur ersätts fysikalisk vård från Tilläggsskyddet för motionärer?

Tilläggsskyddet för motionärer ersätter fysikalisk vård för högst fem behandlingsgånger per skada.

Ersätts terapi och undersökningar i samband med terapi?

Ersättning för vårdkostnader betalas inte ut för tal-, psyko-, närings- eller ergoterapi, neuropsykologisk terapi eller annan därmed jämförbar terapi, undersökning, vård eller rehabilitering.

Försäkringen ersätter exempelvis inte

• undersökningar av skolmognad
• neuropsykologiska undersökningar
• talterapi
• ergoterapi
• psykoterapi.