Selvitys vahingoittumisesta

Tarvitset selvitystä varten sekä vakuutus- että vahinkonumeron. Löydät ne lähettämästämme selvityksestä. Vakuutusnumero on enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa 00 tai SP. Vahinkonumero on myös enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa L- tai S-kirjaimella tai numeroilla (esimerkiksi 16).

Vahinkoon liittyvät tiedot

Vahingoittuneen nimi

Henkilötunnus

Vakuutusnumero

Vahinkonumero

Milloin vahinko sattui?

Kuvaa tarkasti miten ja missä olosuhteissa vahinko sattui ja mikä mielestäsi aiheutti vahingoittumisen?

Jos kyseessä on polvivamma, vääntyikö polvi sivulle vai osuiko siihen isku?

Jos kyseessä on polvivamma, mihin kohtaan polvea isku osui?

Ensimmäiset oireet

Miten oireet ilmenivät välittömästi tapahtuman jälkeen?

Hoitoon hakeutuminen

Koska hakeuduit hoitoon ensimmäisen kerran?

Mikä oli vamman tila ennen hoitoon hakeutumista?

Mahdolliset aikaisemmat vahingoittumiset

Onko sinulla ollut ennen nyt ilmoitettua vahingoittumista mainittuja vammoja, vaivoja tai oireita?

Kyllä Ei

Milloin aikaisemmat vahingot sattuivat tai ilmenivät?

Miten ja missä olosuhteissa aikaisemmat vahingot sattuivat ja miten vaivat ja oireet ilmenivät?

Onko sinua hoidettu aikaisempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi?

Kyllä Ei

Jos vammoja tai vaivoja on hoidettu aiemmin, ilmoita ajankohta ja lääkärin tai sairaalan nimi

Oletko saanut korvausta aiempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi?

Kyllä Ei

Jos olet saanut korvausta, ilmoita ajankohta (kuukausi ja vuosi) ja vakuutusyhtiön, eläkelaitoksen, sairausvakuutustoimiston tms nimi

Lisätietoja

Lomakkeen täyttäjän tiedot

Lähetyspäivämäärä

Lähettäjän nimi

Puhelin

Sähköposti

* Pakollinen kenttä

Lomake lähetetään...

Henkilötietojen käsittely ja tietosuoja