Utredning av skada

Du behöver både försäkringsnumret och skadenumret. Du hittar dem i den utredning som du fått. Försäkringsnumret består av max 10 tecken och börjar med 00 eller SP. Skadenumret består också av max 10 tecken och börjar med bokstaven L eller S eller med siffror (t ex 16.).

Fält markerade med * är obligatoriska.

Uppgifter om skadan

Den skadades namn

Personbeteckning

Försäkringsnummer

Skadenummer

Tidpunkt för skadefallet

Uppgifter om skadefallet

Beskriv hur skadan inträffade och vad som orsakade skadan?

Om det är frågan om en knäskada, vreds knäet åt sidan eller träffades knäet av ett slag?

Om det är frågan om en knäskada, var på knäet träffade slaget?

Första symptom

Hur yppade sig symptomen omedelbart efter händelsen?

Uppsökning av vård

När uppsökte du vård för första gången?*

Beskriv skadans tillstånd innan du uppsökte vård?

Eventuella tidigare skador

Har du före den nu anmälda skadan haft sådana skador, besvär eller symptom som nämns i brevet?

Nej

När inträffade de tidigare skadorna eller yppade sig de tidigare besvären?

Hur och under vilka omständigheter inträffade de tidigare skadorna och hur yppade sig besvären och symptomen?

Har du vårdats på grund av de tidigare skador, besvär eller symptom som nämns i brevet?

Nej

Om skador eller besvär har vårdats tidigare, uppge tidpunkten för vården samt namnet på den vårdande läkaren eller sjukhuset

Har du fått ersättning för de tidigare skadorna, besvären eller symptomen som nämns i brevet?

Nej

Om du har fått ersättning, uppge tidpunkten (månad och år) samt namnet på försäkringsbolaget, pensionsanstalten e.d.

Ytterligare information

Avsändarens uppgifter

Datum när blanketten har lämnats in

Avsändarens namn

Telefonnummer

E-post

* Obligatoriskt fält

Formuläret skickas...

Hantering av personuppgifter och registerbeskrivningar