Selvitys vahingoittumisesta

Tarvitset selvitystä varten sekä vakuutus- että vahinkonumeron. Löydät ne lähettämästämme selvityksestä. Vakuutusnumero on enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa 00 tai SP. Vahinkonumero on myös enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa L- tai S-kirjaimella tai numeroilla (esimerkiksi 16).

Vahinkoon liittyvät tiedot

Vahinkoon liittyvät tiedot

Ensimmäiset oireet

Hoitoon hakeutuminen

Mahdolliset aikaisemmat vahingoittumiset

Onko sinulla ollut ennen nyt ilmoitettua vahingoittumista mainittuja vammoja, vaivoja tai oireita?
Onko sinua hoidettu aikaisempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi?
Oletko saanut korvausta aiempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi?

Lomakkeen täyttäjän tiedot

* Pakollinen kenttä
Lomake lähetetään...