Selvitys vahingoittumisesta

Tarvitset selvitystä varten sekä vakuutus- että vahinkonumeron. Löydät ne lähettämästämme selvityksestä. Vakuutusnumero on enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa 00 tai SP. Vahinkonumero on myös enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa L- tai S-kirjaimella tai numeroilla (esimerkiksi 16).

Vahinkoon liittyvät tiedot

Vahingoittuneen nimi *
Henkilötunnus *
Vakuutusnumero
Vahinkonumero *

Vahinkoon liittyvät tiedot

Kuvaa tarkasti miten ja missä olosuhteissa vahinko sattui ja mikä mielestäsi aiheutti vahingoittumisen? *
Jos kyseessä on polvivamma, vääntyikö polvi sivulle vai osuiko siihen isku?
Jos kyseessä on polvivamma, mihin kohtaan polvea isku osui?

Ensimmäiset oireet

Miten oireet ilmenivät välittömästi tapahtuman jälkeen? *

Hoitoon hakeutuminen

Mikä oli vamman tila ennen hoitoon hakeutumista? *

Mahdolliset aikaisemmat vahingoittumiset

Onko sinulla ollut ennen nyt ilmoitettua vahingoittumista mainittuja vammoja, vaivoja tai oireita? *

Milloin aikaisemmat vahingot sattuivat tai ilmenivät?
Miten ja missä olosuhteissa aikaisemmat vahingot sattuivat ja miten vaivat ja oireet ilmenivät?

Onko sinua hoidettu aikaisempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi? *

Jos vammoja tai vaivoja on hoidettu aiemmin, ilmoita ajankohta ja lääkärin tai sairaalan nimi

Oletko saanut korvausta aiempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi? *

Jos olet saanut korvausta, ilmoita ajankohta (kuukausi ja vuosi) ja vakuutusyhtiön, eläkelaitoksen, sairausvakuutustoimiston tms nimi
Lisätietoja

Lomakkeen täyttäjän tiedot

Lähettäjän nimi *
Puhelinnumero *
Sähköposti
* Pakollinen kenttä
Lomake lähetetään... Lomake lähetetään...