Selvitys vahingoittumisesta

Tarvitset selvitystä varten sekä vakuutus- että vahinkonumeron. Löydät ne lähettämästämme selvityksestä. Vakuutusnumero on enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa 00 tai SP. Vahinkonumero on myös enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa L- tai S-kirjaimella tai numeroilla (esimerkiksi 16).

Vahinkoon liittyvät tiedot

Vahinkoon liittyvät tiedot

Ensimmäiset oireet

Hoitoon hakeutuminen

Mahdolliset aikaisemmat vahingoittumiset

Onko sinulla ollut ennen nyt ilmoitettua vahingoittumista mainittuja vammoja, vaivoja tai oireita? *
Onko sinua hoidettu aikaisempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi? *
Oletko saanut korvausta aiempien vammojen, vaivojen tai oireiden vuoksi? *

Lomakkeen täyttäjän tiedot

* Pakollinen kenttä
Lomake lähetetään... Lomake lähetetään...