Utredning av skada

Du behöver både försäkringsnumret och skadenumret. Du hittar dem i den utredning som du fått. Försäkringsnumret består av max 10 tecken och börjar med 00 eller SP. Skadenumret består också av max 10 tecken och börjar med bokstaven L eller S eller med siffror (t ex 16.).

Uppgifter om skadan

Uppgifter om skadefallet

Första symptom

Uppsökning av vård

Eventuella tidigare skador

Har du före den nu anmälda skadan haft sådana skador, besvär eller symptom som nämns i brevet? *
Har du vårdats på grund av de tidigare skador, besvär eller symptom som nämns i brevet? *
Har du fått ersättning för de tidigare skadorna, besvären eller symptomen som nämns i brevet? *

Avsändarens uppgifter

* Obligatoriskt fält
Formuläret skickas... Formuläret skickas...