Vakuutuslääketiede on laajaa osaamista edellyttävä asiantuntijuuden osa-alue. Se ei ole pelkkää lääketiedettä, vaan siihen liittyy useita juridisia ja sosiaalisia elementtejä. Vakuutuslääketieteen keskeisimmät osa-alueet liittyvät työkyvyn, syy-yhteyden, riskin ja haitan arviointiin.
Vakuutuslääkäreiden ammattitaitoa tarvitaan vahinkovakuutusyhtiössä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja lakisääteisen liikennevakuutuksen ohella vapaaehtoisissa henkilövakuutuksissa (esimerkiksi matka- sekä tapaturma- ja sairaskuluvakuutukset).
Miksi vakuutusyhtiöt käyttävät vakuutuslääkäreitä?
Vakuutuslääkäreiden tehtävänä on varmistaa potilaiden oikeudenmukainen ja tasa-arvoinen kohtelu. Vakuutuslääkärijärjestelmä on luotu korvauksensaajien yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi. Järjestelmä takaa sen, että samanlaisessa tilanteessa olevia korvauksenhakijoita kohdellaan samoin perustein koko maassa ja riippumatta siitä, millainen suhde heillä on hoitavaan lääkäriin.
Keitä vakuutuslääkärit ovat?
Vakuutuslääkärit ovat aivan tavallisia ammatissa toimivia lääkäreitä, jotka ovat erikoistuneet vakuutuslääketieteen alaan. Suuri osa heistä toimii vakuutuslääkäreinä oman päätoimensa ohella, eli he hoitavat tavallisia potilaita terveyskeskuksessa, sairaalassa tai yksityisellä lääkäriasemalla.
Vakuutuslääkärit ovat useimmiten myös jonkin tietyn lääketieteen alan erikoislääkäreitä ja tästä syystä heillä on huomattava kliininen kokemus lääkärin työstä.
Vakuutuslääkäri on perehtynyt kulloinkin sovellettavana olevan vakuutuslajin lainsäädäntöön, ohjeistukseen ja vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. Hän tietää millaisissa tapauksissa korvausetuus on aiemmin myönnetty ja millaisissa evätty. Hän pyrkii siihen, että vakiintunutta linjaa noudatetaan kaikissa tapauksissa samalla tavalla. Jokaisen korvausetuuden myöntäminen perustuu lakiin, tarkkaan yksilölliseen harkintaan sekä vallitsevaan korvauskäytäntöön.
Miksi vakuutuslääkäri päätyy joskus erilaiseen ratkaisuun kuin hoitava lääkäri?
Vakuutusyhtiö päätyy joskus toisenlaiseen korvausratkaisuun kuin mitä hoitava lääkäri lausunnossaan ehdottaa. Hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri ovat kuitenkin yleensä samaa mieltä asioista, kun käytettävissä on samat tosiasiat.
Hoitava lääkäri on ja hänen tulee olla potilaan subjektiivinen auttaja, vakuutuslääkärin taas objektiivinen sosiaalivakuutuksen asiantuntija.
Potilas-lääkärisuhteen luonteeseen kuuluu se, että hoitavan lääkärin ei tarvitse olla objektiivinen sosiaalivakuutuksen tuntija lausunnoissaan. Hän on asiantuntija potilaansa terveydentilan suhteen.
Se, että vakuutusyhtiö joskus ratkaisee asian vastoin hoitavan lääkärin korvausnäkemystä, ei tarkoita sitä ettei se luottaisi hoitavan lääkärin ammattitaitoon tai vilpittömyyteen. Hoitavan lääkärin potilaasta kirjoittama lausunto on tärkeimmässä asemassa korvausratkaisua mietittäessä.
Voiko korvausetuuksista päättää potilasta näkemättä?
Vakuutusyhtiöiden korvausratkaisut pohjautuvat ennen kaikkea hoitavan lääkärin tapaturmasta tai ammattitaudista laatimiin lausuntoihin ja esitettyihin tutkimustuloksiin. Vakuutusyhtiön tehtävänä on yhdistää saatu lääketieteellinen selvitys noudatettavaan lainsäädäntöön ja korvauskäytäntöön.
Hoitavan lääkärin diagnoosi perustuu hänen tekemiinsä tai teettämiinsä tutkimuksiin. Vakuutuslääkärin kanta perustuu samoihin tutkimustuloksiin kuin potilasta hoitavan lääkärin. Vakuutuslääkärin käytössä on aivan samat tutkimustulokset. Tästä syystä potilaan näkeminen ei ole tarpeen ratkaisun tekemiselle.
Käytännössä ei ole mahdollista, että vakuutuslääkäri tutkisi jokaisen korvauksenhakijan. Pelkästään Ifissä ratkaistaan yli 100 000 henkilövahinkoasiaa vuodessa.
